様式第２号

検 査 結 果 報 告 書
（委託業務結果報告書）

１．事 業 名　　いしかわプレ妊活健診助成事業

　２．委託金額             　　　　　  円 （令和　　年　　月分）　
　　
　３．事業内訳
実施件数(a)	1件あたりの単価(b)	合計
(a×b)	
件	26,600円	円	

 　上記委託業務のうち、  　 月分の業務を終了しましたので報告します。

　　年　　月　　日

　（あて先）○○市（町）長　　
　　　　　　
医療機関コード

医療機関名

住　　　所　

契約者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※以下は、石川県国民健康保険団体連合会記入　返戻データ
種別	件数	金額